由于孩子病情需要,已行石膏外固定治疗,需注意以下事项:1.维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。促使石膏快速干燥可适当提高室温,或用电吹风吹干,温度不宜过热,以免烫伤。干后的石膏勿使其受潮。2.每天对石膏病人进行翻身,置患儿舒适位。为患儿翻身或运送患儿时,应注意避免折断石膏,如有折断应及时到医院修补。3.患儿应抬高患肢,以减少肿胀。石膏干固后,即开始患肢远端关节的功能锻炼。4.密切观察患肢远端血循环、感觉和运动情况(非常重要)。如患儿哭闹,或诉说伤肢剧痛、感觉麻木或血液循环障碍(与对侧比较,患肢远端肿胀明显,或原本肿胀,固定后肿胀更加厉害;皮温凉或发冷、颜色发白或发青)等不适情况,应立即自行拆除,或到医院将石膏纵行全层剖开松解,然后到医院继续观察患肢远端血循环情况。若患肢仍有血运循环障碍,应立即拆除石膏,完全松解,紧急处理患肢血运障碍。5.肢体肿胀消退后,如石膏固定过松失去固定作用,应及时到医院更换石膏。6.天气冷时,注意石膏固定的部位的保暖(但不需加温),以防患肢受冷使远端肿胀。因深圳天气炎热,易出汗,故石膏固定后患儿会诉说肢体发痒(但不会有疼痛感)按医嘱定期到医院更换石膏。7.固定石膏避免沾水或大小便污染,以免松软失去固定作用。本文系赵占波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
全麻是一种手术时经常需要采用的麻醉方式,这种麻醉方式可以让病人在一定时间内意识和感觉完全消失,在接受手术治疗时毫无痛苦。对于年幼的孩子,手术需要麻醉的情况更多。那么,全麻对孩子的大脑有影响吗?会使孩子变傻吗?这是许多需要接受手术治疗的患儿家长普遍存在最大疑虑。要回答这个问题首先就要搞清楚什么是全麻。全麻就是全身麻醉的简称,是指麻醉药经呼吸道吸入,或经静脉、肌肉注射进入体内,使手术病人痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱等,这种抑制状态是可以控制的,也是可逆的,在手术过程中,麻醉医生要根据病人的情况及对各项生命体征的监测,调整麻醉药的用量,手术结束,麻醉药物会逐渐代谢消失,孩子会慢慢醒来。术后一周内,病人可能会出现不同程度的失眠和短时间的记忆障碍。于是有些家长就将孩子手术后的这些变化归结为麻醉引起的智力下降。其实,患儿手术是一个经历创伤的过程,康复需要一定的时间,这并不意味着孩子的智力发育已经受到影响。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻。有些还经历多次,但并无资料显示全麻对患儿智力会产生不良影响。况且智力不像高度和重量那样能够精确地进行测量。即使最完全的智力测试也存在局限性。所以家长不要因为孩子某次智力测试或考试成绩不尽人意,就把原因归结于手术时所做的全麻。 这里有一个问题必须指出,那就是手术麻醉后仍有极少病人可能出现无法预见的“苏醒延迟”,“不醒”,甚至心跳、呼吸骤停的危险。那是麻醉意外,其发生率极低。这可能与患儿存在个体差异、原发病的严重程度和急剧变化、手术设备及方式的局限、患儿对麻醉药物敏感度过高,即“特异质”等因素有关,难以完全防范。手术和麻醉时可造成机体一系列病理生理改变,特别是接受麻醉的患儿本身有疾病的情况下,在这一时期可加剧疾病的进程,最终导致大脑缺血缺氧,造成不可逆的损害,所以只有在具备良好的医疗、技术条件的正规医院,您孩子的麻醉、手术安全才能真正得到保证。为了手术病人能舒适安全地渡过手术关,应抛开麻醉会使人傻的顾虑,大胆地选择全身麻醉。
经常有家长带着3、4岁的小朋友来就诊,说小朋友突然喊腿痛或者走路一瘸一拐。但是并没有明显的外伤史。看着孩子走路都困难,父母们大多很着急。到医院检查后,医生考虑髋关节一过性滑膜炎。那滑膜炎是什么表现,又该怎么治疗呢?一、髋关节一过性滑膜炎的特征(个体不一定符合所有)(1)呈四季散发,3-7岁儿童为主,男女比例2-3:1;(2)出现症状前一周内有发烧、咳嗽、流鼻涕等上呼吸道感染症状;(3)出现症状前有活动量较大或者外伤病史;(4)主要表现为:下肢疼痛、跛行,活动障碍;晚上较重,容易反复。二、需要做什么检查来诊断滑膜炎?通常医生问诊后根据患儿的病史及体格检查结果来选择所需要做的进一步检查,主要包括血液检验、下肢的X片及髋关节的B超。这些检查结果也有助于医生排除其他的关节疾患,如类风湿关节炎、化脓性关节炎、结核性关节炎、Perthes病等。三、家长该如何协助治疗滑膜炎?最最关键的,就是制动,通常要求患儿绝对卧床1-2周。在制动期间,尽量不要让孩子坐起、站立或行走。已有的滑膜炎病因学研究结果表明,髋关节负重、超量活动导致滑膜组织充血、水肿,细胞、纤维物质渗出增多,使得关节内压力升高及氧分压降低,是造成滑膜炎关节疼痛的潜在病理生理机制。所以严格的平卧制动是治疗滑膜炎的关键,严重时还需要进行下肢水平牵引。其次,如果小朋友此前有感冒病史,应该根据血常规的检查结果来选择是否需要进行抗感染或者抗病毒的治疗。提示病毒或者细菌感染时,可以选择口服或静脉输注抗病毒、抗感染药物。在进行约一周的制动、抗病毒或抗感染治疗后,疼痛、跛行症状若有好转,可以复查血常规判断感染恢复情况,并尝试进行站立行走。若小朋友仍有疼痛跛行,需要继续进行制动治疗。若经过两周的正规治疗症状无缓解甚至加重,需要再次至医院进行进一步的检查。本文系汪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
0 引言 骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题,其并发症脆性骨折可使患者致残,并严重影响患者的生活质量。如何早期诊断骨质疏松是对其进行治疗和预防骨质疏松性骨折的关键。为此,中国老年学学会骨质疏松委员会组织专家在 1999 年第一稿和 2000 年第二稿基础上,充分复习近几年来国内外在骨质疏松症诊断方面的研究进展,并结合中国人群的特点和中国骨质疏松防治的实际情况,编写第三稿中国人骨质疏松症诊断“专家共识”,为各级医疗机构骨质疏松症诊疗工作提供参考。 1 定义 骨质疏松症是以骨量减少,骨质量受损及骨强度降低,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。 2 临床表现 骨质疏松症的临床表现主要有周身疼痛、身高降低、驼背、脆性骨折及呼吸系统受影响等。 3 骨质疏松症诊断原则 骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及(或者)发生脆性骨折等为依据,发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松。骨密度检查结果对于人群的早期诊断比较重要。 鉴别原发性、继发性或特发性骨质疏松,参考年龄、性别、病史、临床表现、实验室检查和影像学检查(X 线平片、CT、MRI、骨密度测量、ECT 等)。实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况,生化测量本身不能用于诊断骨质疏松,但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断,以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。 4 骨密度测量方法与诊断标准 骨密度测量技术主要是利用 X 线通过不同介质衰减的原理,对人体骨矿含量、骨密度进行无创性测量方法。目前常用的骨密度测量技术主要包括双能 X 线骨密度测量(DXA)、四肢 DXA(pDXA)和定量 CT(QCT)等。跟骨超声及其它四肢骨骨密度测量适用于体检筛查。 4.1 双能 X 线骨密度测量(DXA) DXA 检查采用 T 值进行诊断,其测量的 T 值是将受试者的骨密度值与一个正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。 世界卫生组织(WHO)在 1998 年和 2004 年发布了骨质疏松症的诊断标准(见表 1)。其明确表述为:绝经后女性和 50 岁以上男性使用 DXA 测得的股骨颈骨密度,参照白种人年轻女性峰值骨量减少 2.5 标准差(-2.5 SD)及以上,作为骨质疏松症的诊断标准。由于黄种人峰值骨量于白种人等原因,国内也推荐使用低于峰值骨量 2 标准差(-2.0SD),或者骨量下降 25%作为诊断标准。 点击查看 在 DXA 的临床使用过程中,应注意诊断标准的适用范围和局限性。首先,DXA 诊断标准采用的是 T 值,而 T 值的结果取决于不同 DXA 仪所设定的正常参考数据库。国内目前使用的 DXA 以进口产品为主,由于每个生产厂家所设定的参考数据库不同,其计算出的 T 值也就不同,所以患者在不同机器检测的结果略不同。对于儿童、绝经前妇女以及小于 50 岁的男性,其骨密度水平用 Z 值表示,Z 值=(测定值-同龄人骨密度的均值) /同龄人骨密度标准差。其次,DXA 是平面投影技术,测量的是面积骨密度,测量结果受到被测部位骨质增生、骨折、骨外组织钙化和位置旋转等影响,尤其是老年人群。除了 DXA 检查常规测量腰椎和髋关节两个部位外,还可测前臂远端骨密度,或进一步做 QCT 检查或 X 线 鉴于 DXA 的上述局限性,国际专家提出了骨折风险评价(Fracture risk assessment,FRX)方法。 FRAX 主要是综合考虑骨密度、年龄、身高、体重和骨质疏松危险因子等参数,骨折风险可以登陆 WWW.sheffield.ac.uk/FRAX/?Lang = chs 自行评估。骨折风险评价方法需要参考人群骨折的发病率。 4.2 定量CT骨密度测量 定量 CT(Quantatitive computed tomography QCT ) 骨密度测量是在临床 CT 基础上加 QCT 专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。QCT 测量的骨密度是真正的体积骨密度(vBMD,单位 mg/cm3),其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。pQCT 是一种专门用于四肢(桡骨或胫骨远端)的 QCT 骨密度测量方法,只能做前臂和小腿的 QCT 骨密度测量,其优点是辐射剂量比常规 CT 小。 国际临床骨密度学会(ISCD)2007 年及美国放射学院(ACR)2013 年,建议腰椎 QCT 骨质疏松诊断标准如下: 正常骨量减少骨质疏松诊断标准 点击查看 骨密度绝对值 ≥ 120 mg/cm3 骨密度绝对值介于 80~120 mg/cm3 骨密度绝对值 ≤ 80 mg/cm3标准沿用 DXA 的诊断标准。 经过国内数据验证,该标准适用于中国人群。 大多数临床 CT 加上 QCT 体模和软件都可以 QCT 骨密度测量。QCT 测量部位以腰椎为主,也可以测量髋关节或其它部位。腰椎和髋关节 QCT 扫描都可以和该部位常规 CT 检查相结合,一次扫描即可完成,患者不需要接受额外的辐射。QCT/pQCT 的辐射剂量比 DXA 的剂量大,但与多数 CT 扫描相比,QCT 的剂量小。QCT 骨密度测量不受脊柱退变和增生等因素的影响,可以避免上述因素影响造成的假阴性。QCT 诊断骨质疏松只需做一个部位即可,根据临床需要选择做脊柱或髋。 QCT 的脊柱侧位定位像可以用于评价椎体变形,发现骨折。QCT 三维数据可以做进一步的生物力学分析,比如有限元单元分析。 5 骨质疏松性骨折(脆性骨折)的诊断 脆性骨折是骨质疏松症最常见的严重并发症,好发于脊柱、髋部和前臂。脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一(有无骨密度测量骨密度结果如何,都可诊断为骨质疏松)。脆性骨折的诊断需具备以下三条: 无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史,例如:从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤; 骨折影像学检查证据; 需要鉴别诊断,排除其它原因造成的骨折(如:继发性骨质疏松、骨肿瘤等)。 脆性骨折的影像学检查方法包括 X 线平片、CT、MRI 和同位素骨扫描等。推荐老年人(60 岁以上女性和 65 岁以上男性)应该常规拍摄胸椎、腰椎正侧位 X 线平片,以确定是否存在椎体脆性骨折。椎体脆性骨折往往看不到骨折线,主要表现为椎体压缩变形。CT 扫描侧位定位像和 DXA 侧位成像也可以用于发现椎体骨折变形(见表2)。出现脆性骨折,提示将来发生新骨折的风险增加。 点击查看 6 骨密度复查间隔 采用 DXA 或 QCT 检测骨密度,不仅用于骨质疏松诊断,也用于病情随访、疗效评价及体检,一般建议间隔时间为一年,病情发生变化或为调整治疗方案可半年复查一次。骨代谢的各种生化指标变化,可以三个月复查一次。
氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识 张伟滨 由中华外科杂志编辑部主办的“氨基葡萄糖在骨关节炎应用的专家共识会”于 2008 年 3 月 19 日在北京举行,来自北京、上海、广州、重庆等地的部分骨科和风湿病专家就氨基葡萄糖的种类、治疗骨关节炎的地位、作用机制、临床疗效与安全性、使用剂量和方法等问了广泛而深入的探讨并取得了一些共识。 骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70%~90%,女性较男性发病早,但最终男性、女性发病率相似。临床治疗包括非手术和手术治疗,以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分,包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等,其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状,成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖,自蟹和其他带壳海洋生物中提取,是糖胺聚糖(glycosaminoglycans)和透明质酸(hyaluronic acid)重要的结构成分,因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖,提高软骨细胞的修复能力,抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放,减少对关节软骨基质的水解破坏,并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生,促使软骨基质的修复和重建,从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充,氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史,早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗,90 年代中叶起在美国风靡一时,目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物,以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场,而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构,调节关节软骨的代谢,甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用,因此,这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物(disease-modifying ostearthritis drugs,DMOADs)。 尽管采用氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎已有很长时间,但对氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎、疗效与安全性、有效治疗剂量和用法、哪种酸根的氨基葡萄糖有效等方面还存有许多争议,还缺乏严格的、大样本的、符合临床循证医学的证据支持。 一、氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎 回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究,可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者,同时,关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看,氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分,起到修复和保护损伤的关节软骨,延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs 的理论基础。因此,大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损,其形态和结构基本存在的患者,而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者,属于早期骨关节炎使用药物。所以,氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择,对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。 二、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗效与安全性 大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好,体现在用药过程中不良事件非常少,患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品(dietary supplement)的原因之一。 早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎 8~12 周,对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能(采用 WOMAC 或 Lequesne 指数评价)有一定的疗效,其总体疗效与每日 1000 mg 对乙酰氨基酚相当,优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。2006 年,《美国家庭医师杂志》以循证医学标准就氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效和安全问题进行了专题讨论,多篇论文对已发表的氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究结果进行了循证医学等级分析。一项回顾性评价研究结果显示:一些已发表的临床研究结论提示氨基葡萄糖可减轻髋、膝骨关节炎所致的疼痛,但也有一些研究尽管得出氨基葡萄糖减轻骨关节炎疼痛程度优于安慰剂,但无显著统计学差异。在用药时间上,部分研究结果提示用药 6~8 周时已有关节疼痛的缓解,关节功能和患者生活质量的改善,但也有其他类似研究未得出相同的结论。长期用药和随访的临床研究很少,3 年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价,所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异。此外,也有研究显示氨基葡萄糖能有效延缓骨关节炎关节间隙的变窄和减轻关节疼痛,但关节疼痛的减轻与关节间隙狭窄的延迟并不平行,以延缓骨关节炎关节间隙变窄作用更好,而减轻疼痛效果则不够理想。 与会专家认为之所以这么多的临床研究会出现如此不一致的结果,与氨基葡萄糖的生产厂商多,品种不一,以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品,缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系,因此,不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大,甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同,导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素,也使最终的临床研究结果产生了偏差。但总体而言,还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择,相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应,氨基葡萄糖长期应用安全性高,不良反应小,有一定的疗效,可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。 三、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效剂量和疗程 一直以来,由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用,因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3 种类型:硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和 N 一乙酰氨基葡萄糖,目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖 1500 mg.分 2 次或 3 次使用。一项荟萃分析研究结果也显示:20 项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有 16 项共 2029 位入选患者采用每日口服 1500 mg 硫酸氨基葡萄糖,相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达 60%,33% 患者功能得到改善(Lequesne 指数评价)。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺,但其生物可利用度却不足 20%。同时,任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同,其氨基葡萄糖的结合率各不相同,盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖 83%,硫酸氨基葡萄糖中含 65%,N-乙酰氨基葡萄糖含 75%,任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。万方数据 氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道,大多数研究结果提示持续应用 1500 mg 氨基葡萄糖 8 周以上才能显示一定的疗效,而以使用 1 年以上疗效更为稳定。 四、盐酸与硫酸氨基葡萄糖的疗效之争 至今,大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖,关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少,因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论,许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治,说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示:盐酸根形式氨摹葡萄糖的浓度高于硫酸,相对的生物可利用度较高;盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式,其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂,含盐量可高达 30%,这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者;氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关,而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收,无法被生物利用。因此,无论何种形式的氨基葡萄糖,只要能在体内与载体分解,并能被机体吸收,其生物学作用应是相似的。 总之,氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效,但宜用于关节炎的早期和预防用药,也可用于关节炎患者的软骨修复,每日以 1500 mg 持续应用 8 周以上为好,推荐长期单独或与 NSAID 合用,并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。 氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识 [ICON]中华外科杂志 2008
治疗原则及用药强直性脊柱的治疗由于病因不明了,尚缺乏要治的方法,亦无阻止本病进展的有效疗法。治疗的目的的在于控制炎症,减轻或缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置。要达到上述目的,关键在于早期诊断早期治疗,采取综合措施进行治疗,包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。物理治疗理疗一般可用热疗如热水浴、水盆浴或淋浴矿泉温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。药物治疗治疗强直性脊柱炎的药物可分为三类:控制病情活动影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,适用于病情活动的患者,伴外周关节炎的患者和新近发现的患者。非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人,可在睡前服用。镇痛药与肌松药,常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。手术治疗:严重脊柱驼背畸形,双眼不能平视、下颌关节紧贴胸骨、张口困难、影响进食的患者待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背,以矫正畸形、改善呼吸、循环和运动功能运动疗法:注意做矫形体操 在病情许可的情况下有针对性的矫形体操是预防和矫正脊柱畸形的主要措施。简单易行的是深呼吸运动和扩胸运动。深呼吸:每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度,保持良好呼吸功能。颈椎运动:头颈部可作向前、向后、向左、向右转动,以及头部旋转运动,以保持颈椎的正常活动度。腰椎运动:每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体,使腰部脊柱保持正常的活动度。肢体运动:可作俯卧撑、斜撑下肢前屈后伸扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动,又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度,是最适合的全身运动。但本病患者严禁跳水以免造成颈椎和颈脊髓损伤。扩胸运动:两脚分开与肩宽、两手叉腰、抬头挺胸、目视前方做胸式呼吸。注意事项:注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力,如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕、睡硬木板床,取仰卧位或俯卧位,每天早晚各俯卧半小时参与所能及的劳动和体育活动,工作时注意姿势,防止脊柱弯曲畸形等。保持乐观情绪,消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理,戒烟酒,按时作息,参加医疗体育锻炼。养成每天运动的习惯。原则上能让关节活动的运动如游泳、柔软操、舞蹈都可以。不能活动脊椎的运动如骑自行车或会冲撞及接触性的运动如柔道、篮球则应避免。保持良好的立姿及坐姿、每天定时作深呼吸、扩胸、挺直躯干等强化背肌与腹部柔软度的动作与伸展操都很重要。这些运动可以软化僵硬处,维持关节伸展性,延缓病变的发展。由于患者的负重能力下降,因此应避免强力负重使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动,如躺在沙发上看电视或长时间上网,若要长时间坐着时至少每小时要起来活动十分钟。睡眠干扰是常见的主要问题之一。睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。及早正确治疗。一旦确诊为强直性脊柱炎后要及时治疗,不要自暴自弃,不进行治疗这样对病情的控制很不利的,不仅仅耽误了患者治疗的最佳时机,更是为患者今后的生活蒙上了阴影。坚持治疗。很多强直性脊柱炎患者认为早期疾病,只要通过治疗控制后,不疼了就停止治疗了,这样的观点是错误的。早期强直患者,一定要坚持治疗,而且治疗时要做到药量足、疗程足、坚持治疗还要坚持锻炼。本文系张雪松医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
强直性脊柱炎(ankylosing spondylosis; AS): 是一种主要侵犯脊柱并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。一、AS的特点:腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化,髋关节常常受累其它周围关节也可出现炎症。AS常见于16~30岁,男性多见,很少发病于50岁以上。二、AS的病因:遗传:遗传因素在AS的发病中具有重要作用。感染:近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。自身免疫:免疫机制参与本病的发病其它:创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。三、骨骼病变特征:最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎,脊柱的其它关节由下而上相继受累。随着病变的进展,关节和关节附近有较显著的骨化倾向。四、AS的诊断标准(纽约诊断标准):腰椎在所有三个方面前屈、侧弯、后挺的活动皆受限胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史胸廓扩张受限,在第4肋间隙水平测量,扩张≤62.5px。五、AS的分期标准:早期:脊柱活动功能受限。X线显示骶髂关节间隙模糊,椎小关节正常或关节间隙改变。中期:脊柱活动受限,甚至部分强直。X线显示骶髂关节呈锯齿样(鼠咬状)改变。晚期:脊柱强直或驼背畸形固定。X线片显示骶髂关节融合,脊柱呈竹节样变。六、 临床症状该病因是以脊柱为主要病变的慢性病累及骶髂关节引起脊柱强直和纤维化造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变。主要分为关节症状,关节外症状。关节症状,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。骶髂关节炎:约90%强直性脊柱炎病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎,表现为反复发作的腰痛,腰骶部僵硬感。腰椎病变腰椎脊柱受累时多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限。后期可有腰肌萎缩。胸椎病变胸椎受累时表现为背痛、前胸和侧胸痛,最常见为驼背畸形。吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎,先有颈椎部疼痛,沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛以后萎缩病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面,不能抬头平视。周围关节病变约半数病人有短暂的急性周围关节炎,约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节,下肢多于上肢。周围关节受累以髋和肩为最多极少累及手。关节外症状, 大多出现在脊柱炎后,偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。心脏病变以主动脉瓣病变较为常见临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%约8%发生心脏传导阻滞。眼部病变 25%的病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎,后者偶可并发自发性眼前房出血。眼部疾病常为自限性,有时需用皮质激素治疗,有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。耳部病变29%发生慢性中耳炎。肺部病变表现为咳痰、气喘、甚至咯血并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。神经系统病变侵犯马尾而导致下肢或臀部神经根性疼痛跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。大小便功能失调。本文系张雪松医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1.床上锻炼术后生命体征平稳后,即刻指导患者开始进行下列锻炼。(1) 吸气时挺胸,呼气时还原。(2) 下肢肌肉等长舒缩训练,包括双下肢股四头肌、股内收外展及胫前肌群等长舒缩训练。各肌群分别舒缩15-30次为1 组, 3组/天。(3) 术后第2d,进行髋、膝关节的伸、屈训练和踝及趾关节的背伸、跖屈训练。同时做患肢直腿抬高训练,每天3-6 次, 每次抬高30-70°。(4) 所有上述训练以不引起明显疼痛为度。2.早期下床根据年龄、体质和手术方式的不同有所差异。一般以在床上翻身不引起腰痛为原则。当在床上翻身无明显腰痛时,可在腰围保护下练习下床。方法为患者翻身俯卧于床的一侧,先帮助患者将一条腿垂于床边,在治疗师或护士的帮助下直接从俯卧位变为直立位,站立3-5 min/次,2-3次/天。注意在此过程中不要旋转腰部。同时注意体位性低血压的发生,可先让患者斜坡卧位30-45度片刻后再帮助患者下床。3.行走活动下床1-2d 后可鼓励其行走活动,两手置于双侧髂嵴,以增加腰部的稳定性,逐渐由室内至室外。注意防止发生意外。4.腰背肌功能训练根据个体情况,一般在术后1-2 周即开始锻炼腰背肌。 术后第3d可开始进行腰背肌康复功能训练, (1) 五点支撑法: 病人仰卧, 用头、双肘和双足根为支点, 腰背部后伸,尽量使背部腾空。(2) 三点支撑法: 病人仰卧, 上肢放于胸前, 用头和双足根为支点, 腰背部后伸, 尽量使背部腾空。(3) 飞燕式: 病人俯卧位, 两上肢置躯干两侧, 开始时两上肢后伸、头颈后伸、胸部离开床面, 学会上述动作后指导双腿伸直、并拢、向后方抬起。最后将上肢、头颈和下肢动作协调起来, 仅腹部着地。次数由少至多、采取循序渐进的原则。5.出院前运动康复指导 (1) 长期运动:腰围保护3个月。腰椎病康复后可根据病人自已情况选择慢跑、游泳、太极拳等运动。(2) 日常生活良好姿势指导:尽量避免弯腰, 取物时应采取下蹲后再取物的动作; 抬东西时也应下蹲后再抬起。坐沙发时, 腰后部应用垫子垫实, 以减少腰椎压力。鞋跟高度应≤3cm减轻腰部负担。(3) 运动注意事项:坚持运动锻炼1-2次/d,根据本人实际情况调节运动次数与每次组数;每个动作间注意配合呼吸,忌强行屏气;做加强肌力运动时,速度平稳缓慢;做改善腰腿功能运动时,活动范围逐渐加大,以不引起疼痛为度。坚持终生运动。
摘抄自用药助手发热是儿童中非常常见的问题,是儿科门诊最常见的主诉之一,也是收住入院的第二常见原因。发热很多时候是由于自限性病毒感染所致,却也经常会成为一个让儿科医生头痛的难题。面对发热,您「会」用退热药吗? 1. 高热就要用退热药吗? 不是的,退热处理属对症治疗,治标不治本,有时用药退热会掩盖疾病的症状而影响诊断,故处理不明原因发热的患儿时需慎重。另外,退热药不能有效预防热性惊厥的发生,也不可作为热性惊厥的预防性使用。 2. 到底要不要用退热药? 可以用,但不要单纯为了退热而去退热/使用退热药。因此,需再三明确退热的目是什么:(1)可缓解患儿因发热引起的烦躁和不适感等,让患儿可以舒服点;(2)可缓解家长对患儿发热的紧张感或恐惧情绪,让家长心里可以舒服点。 3. 什么时候要用退热药? (1)当发热的患儿表现出头晕、头痛、四肢酸痛等各种不舒适,或是烦躁不安、易激惹或疲倦乏力、情绪低落的时候,可考虑使用退热药; (2)当家长对患儿发热的问题感到很紧张感或很恐惧的时候,而且患儿肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5℃,腋温 38.2 ℃)时,可考虑酌情使用退热药; (3)当患儿肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5℃,腋温 38.2 ℃),又不能有效评估患儿有无不适时,可考虑酌情使用退热药。 4. 怎么选用退热药? (1)大多指南的共识是,<3 个月的小婴儿发热建议采用物理降温方法为主,退热药多适用于 3 月以上的患儿。 (2)有使用退热药适应证时,应选择毒性低、不良反应明确且少、患儿易接受剂型的退热药。口服药物与塞肛药物的作用时间、退热效果和副作用等都没有明显差别,能接受口服者尽量选择口服。如果有严重呕吐、小孩拒绝吃药等情形时,可考虑使用肛门塞剂。 (3)目前认为最适合儿童使用的退热药还是布洛芬和对乙酰氨基酚:≥ 2~3 月龄的患儿,推荐口服对乙酰氨基酚;≥ 6 月龄的患儿,推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬,但不推荐使用复方锌布颗粒、复方小儿退热栓等复方制剂的退热药,而且一定要避免同时服用其他含有解热镇痛药的药品(如某些复方抗感冒药)。布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,选用上与发热程度无关。 (4)糖皮质激素:地塞米松、甲强龙等不能作为退热药用于患儿退热,除非有急性炎症反应综合征、病情严重者。 (5)安乃近:安乃近、保泰松等不仅可引起外周血中性粒细胞减少,还可引起过敏性休克等严重不良反应,应尽量避免使用,所有年龄都不推荐使用。 (6)阿司匹林:包括其衍生物如氨基比林、安替比林、赖氨比林、氨酚比林、安痛定等,与对乙酰氨基酚、布洛芬等的退热效果相当,并无优势,反而副作用更多,如可影响血小板功能、增加胃溃疡和胃出血、瑞氏综合征等风险以及水杨酸过敏反应等,故不推荐阿司匹林作为退热药在儿童中使用,但可仅限用于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病。 (7)尼美舒利:作为儿童退热剂的应用还有待积累更多的证据,疗效和不良反应有待进一步研究,目前 12 岁以下儿童不建议使用。 (8)中药退热剂:中药或中成药的成分复杂,且需辨证下药方可见效,副作用又多不明了,而退烧效果也还不一定明确或优于布洛芬或对乙酰氨基酚,非专业人士不建议使用。 5. 退热针剂可以用吗? 一般情况下不推荐儿童使用退热的针剂。建议尽量避免给儿童肌肉注射给药,因为这种给药途径可引起注射部位红肿、疼痛,使用不当甚至有可能造成患儿臀部肌肉萎缩,重复的肌肉注射还可能造成患儿焦虑和恐惧等而导致不配合医生的治疗。 6. 退热药联合物理降温还推荐使用吗? 虽然现有证据显示,使用对乙酰氨基酚等退热药基础上联合温水擦浴在短时间内的退热效果的确会更好些,但与此同时会明显增加患儿的不适感,故目前已不推荐使用温水擦浴进行退热,更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来退热。 7. 推荐两种退热药联用或交替使用吗? 新版的指南认为,对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用或交替使用的降温效果比单用对乙酰氨基酚或布洛芬的效果要好,但并不能改善患儿的舒适度,故不再推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热,也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热。 8. 如果一直发热,退热药要一直用吗? 目前认为,对发热的患儿使用对乙酰氨基酚或者布洛芬等退热药时,只有当患儿表现出不适时才需要考虑继续使用,当患儿的不适并未减轻时可考虑更换其他药物,但切勿同时使用两种退热药。只有在患儿的不适持续或者在下一剂退热药到使用时间之前就再出现不适时才需要考虑更换退热药。 9. 退热药效果不理想怎么办? 现有的研究显示,发热的程度不能预测疾病的严重程度,退热药不能有效地缩短发热的病程,其退热效果也不能用来鉴别发热的病因是细菌感染还是病毒感染。如果退热药效果不理想,应该积极寻找导致发热的病因,对因治疗更重要。 10. G-6-PD 缺乏症患儿可以用什么退热药? G-6-PD 缺乏症患儿在常规治疗剂量下使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热药相对还是安全的,不会有明显溶血性贫血的危险。但切记不要大剂量或过量使用乙酰氨基酚、布洛芬等退热药,更不应使用阿司匹林、乙酰苯胺、非那西丁、氨基比林、安替匹林、保泰松等药物退热。
非手术治疗腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。 非手术治疗主要适应于:①年轻、初次发作或病程较短者;②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。 绝对卧床休息:当症状初次发作时,立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学,但为的是强调大、小便均不应下床或坐起,这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效,但难以坚持。 持续牵引:采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽,减少椎间盘内压,扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在7~15 kg之间,抬高床足作反牵引(图68—6),共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法,每日2次,每次1~2小时。但效果不如前者。目前有多种电脑控制的牵引床问世,可控制牵引重量、改变力线、操作简便,适应不同情况的病人。 理疗和推拿、按摩:可使痉挛的肌松弛,进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多,国内这方面从业人员甚多,水平参差不齐,故疗效差异较大。应注意的是,暴力推拿按摩往往弊多于利。 皮质激素硬膜外注射:皮质激素是一种长效抗炎剂,可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射,每7~10天1次,3次为一疗程。间隔2~4周后可再用一疗程,如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射,以免产生不良反应。 髓核化学溶解法:本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环,而基本不损害神经根的特点,使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂,故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能,值得重视。 经皮髓核切吸术 是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出,从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人,且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱八椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。 手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者,经严格非手术治疗无效,或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤,以及术后粘连症状复发等并发症,故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。